临床┃医治急性腹泻切勿踏入止泻药、抗生素

在基层医院，我们常常可以看到“腹泻则止泻”、“盲目运用抗生素”等现象。实际上，针对不同病情的患者，临床处理原则是不同的。以下就急性腹泻医治中基层医生常见的问题和容易踩到的“雷区”叙述以下。QA问题1是不是需要止泻？将肠道内的“毒物”经腹泻的方式快速排出体外，是机体重要的保护性措施。急性腹泻一开始不要用止泻药，而感染性腹泻出现发热者不但不止泻，还要用泻药。对便次多、排水便的菌痢患者也要通便，不能止泻。根据中医“通因通用、急下存阴”的治则，可用中药增进排便，增进排出毒物，具有解毒、退热、杀菌、抑菌的作用。如用新清宁及泻热汤(大黄15g，芒硝9g，元参15g，甘草6g，医院研制)，分次口服或灌肠医治。提示：明确感染性腹泻者应禁用止泻药，诊断不明又未能排除严重疾病时，应慎用止泻药。问题2如何退热？感染性腹泻患者，除腹泻以外还有发热，有的发热39℃。一般可运用中药退热，根据中医反治法的理论、“通因通用”的法则，常以“通腑”疗法医治本症。一些清热解毒中药能激活状内皮系统的吞噬作用，提高机体的免疫力。经常使用“攻下法”通导大便，排出体内异常的水液滞留，驱毒热于体外，具有清除邪气和推陈致新作用。笔者的经验是用元参15g，芒硝9g，大黄15～30g，甘草6g，1～2剂/日。对高热不便，或少便的更运用此法。传统配方中大黄有增加大肠张力，增进其运动，增进排便，消炎抗菌和退热作用。“通腑”在医治菌痢中也起到关键性作用。在临床工作中，我们也发现凡是腹泻重，乃至水样便者，反而体温不太高，而且病情也容易好转。提示：感染性腹泻患者一般伴随发热，这类患者一般不用西药退热，由于服用此类药物退热以后，可能出现大汗，容易使患者脱水，体温也容易反跳升高。问题3是不是需要输液？一般患者，病情不重，可不用输液。非老年患者，能进食水者可吃稀饭加咸菜、米汤或糖盐水，以补充水份及热量；如不能进食，恶心呕吐很重，腹泻也重者可酌情静脉补液，注意水、电解质和酸碱平衡，特别是老年患者，要确切保证患者入量。老年患者腹泻、发热、呕吐、脱水容易造成血容量减少，肾血容量减少，肾功能消退；血容量减少，血液瘀滞，可引发心脑血管病，应引发注意。

提示：老年患者补液不宜过快，过快易引发心功能不全。高血压患者服用降压药期间，如出现腹泻、呕吐、高热、脱水症状，应暂停降压药。问题4是不是运用抗生素？腹泻依照病因不同分为感染性和非感染性腹泻，只有明确是细菌感染，才运用抗感染药物。

①感染性腹泻：肠道的各种感染致使肠道渗出增加，分泌旺盛，粪便中含有渗出物、炎性细胞和血液。

②非感染性腹泻：主要是肠腔渗透压增高，肠黏膜通透性异常或胃肠运动加快而至。粪便中无炎性细胞、渗透压较高，可含有未消化的食品。

感染性腹泻要针对性地给予抗生素或抗病毒药物对感染性腹泻，如细菌性、病毒性、真菌性、原虫性，或非感染性腹泻合并感染，或菌群失调、假膜性肠炎等，常常病情较重，发热、腹痛、腹泻次数多，可产生脱水、酸中毒甚或休克。这种情况应给予积极医治，除输液，纠正水、电解质、酸碱平衡失调外，要针对性用抗生素或抗病毒药物。根据大便培养结果选用敏感的抗生素，在培养结果未出前，根据临床经验选用抗生素。如为细菌性痢疾、沙门菌感染、大肠杆菌肠炎、弧菌性腹泻，可选用氟喹诺酮类；如难堪辨梭状芽胞杆菌肠炎，则用甲硝唑、万古霉素；如为病毒性肠炎，则用利巴韦林(病毒唑)及干扰素。大蒜素、大蒜肠溶片的主要成分为蒜氨酸，对多种球菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、大肠杆菌、结核杆菌等有抑菌和杀菌作用，还没有发现不良反应，可作为首选。本药对真菌感染有抑制作用，对阿米巴原虫、阴道滴虫、蛲虫等也有抑制和杀灭作用。也可选用利复星等药物，先口服给药，如口服有困难或病情重者，则静脉给抗生素。提示：腹泻一般不需运用抗生素，如果已明确有感染，这些患者中也有相当一部分是病毒感染，运用抗生素医治无效。因此，只有当明确细菌感染时，才运用抗生素。作者：刘凤奎王浩（医院）排版：刘清华本文为《中国社区医师》原创作品，版权所有，如需转载